【2019三民活动述职】青岛市医疗保障局：大力推动国家区域性医疗中心建设

2019年是新时代青岛医保扬帆起航的第一年。市医保局学习深圳“开局就是决战，起跑就是冲刺”的战斗精神，发起7场医保改革攻坚战，办成10件惠民实事，全力打造“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”。全市医疗保险参保873万人，比去年同期增加13万人；职工医保基金收入151亿元，支出131亿元；居民医保基金收入50亿元，支出41亿元，总体运行平稳。一年来，市民看病就医报销更多了，跑腿更少了，办事更快了，“救命钱”更安全了。

牵住创新“牛鼻子”，充分释放医保改革红利

以落实“长期护理保险、DRG付费改革、医保基金监管方式创新”三项国家级试点为引领，带动医保改革创新举措全面起势，岛城市民享受到更多医保改革红利。打造长期护理保险制度“青岛样板”，破解老龄化护理难题。升级实施筹资多元化、保障多层次、服务精准化、管理标准化的整合式新型长期护理保险制度，着力开展预防延缓失能失智、培育壮大专业化照护队伍、推进长期护理标准化、加快向农村地区延伸等工作，推动保障人群由城镇职工向城乡居民拓展，保障内容由医疗护理、生活照料向预防延缓失能延伸，全年支出3.8亿元，解决了2万多名失能老人的照护难题，全市定点护理机构总数达到669家，照护服务人员1.96万人，社会照护服务体系日益完善。在全国全省发挥“支持决策、引领改革、提供样板”的作用，受到国家医保局领导、市委市政府主要领导多次肯定批示。启动DRG付费改革国家试点，深化医保支付方式改革。经积极争取，我市成为全国首批、全省唯一按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革国家试点城市。7月正式启动试点，推动医保支付从“按项目付费”向“按病种付费”变革，促进医疗机构规范诊疗行为、合理管控成本，遏制过度医疗，减轻群众就医负担。在总额控制的基础上，实施以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式，在西海岸新区、即墨区实施区域人头包干付费，激励医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，助推医共体和分级诊疗体系建设，努力破解看病难问题。创新搭建药品耗材联合招采平台，推动药品耗材价格改革破题。发动全市200多家医院成立了青岛市药械采购联合体，牵头周边四市建立了跨区域招采联盟，实施全省首批药品联合采购和首批医用耗材采购，共有22个品种达成协议，药品平均降价13%，耗材平均降价60%，单品最高降价86%，每年至少节省资金7000万元。按药品的最小制剂单位设定医保最高支付限额，引导医疗机构在确保质量的前提下，优先选用质优价廉的药品，预计全年节约医保基金7000多万元。

构建保障“安全网”，稳稳兜住市民健康幸福

建起“多层次”医保体系。整合完善“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助+长期护理”五层医疗保障体系，形成了既保大病又管小病、既保基本又管精准的保障合力。财政补贴33.18亿元，将一、二档参保居民财政补贴标准分别提高至730元和650元，总筹资标准分别达到每人每年1160元和1005元，为全省最高。相应提高居民医保待遇，职工住院目录内医疗费平均报销90%左右，居民报销75%左右，医保待遇全省最高。1—10月全市共有325.85万人、2340万人次享受住院及门诊医保待遇，医保基金共计支付172亿元。做实“一站式”精准扶贫。将全市11.5万名低保、特困、农村建档立卡贫困人员一人不漏纳入了医疗保障，贫困人员参加居民医保，个人不缴费，两级财政予以全额补贴5159万元。加强基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助和扶贫特惠险的有效衔接，构建五重医保扶贫政策体系。落实贫困人员大病保险起付线减半、提高报销比例、取消封顶线等倾斜性政策，进一步降低贫困人员医疗负担。经医保报销和医疗救助后，贫困人员自负费用占医疗总费用比例整体降至8.3%以下，有效避免因病致贫、因病返贫。积极实现贫困人员各类保险救助“一站式”结算，让贫困人员少垫资少跑腿。截至10月底，一站式结算系统共完成联网结算72万人次，医保支付8.25亿元。创新“靶向式”补充医保。第一时间将国家谈判确定的53种抗癌药及其他高值药品纳入我市基本医保报销范围，并创新实施了定点医院和特供药房“双渠道”供药，让老百姓买得到、用得上、能报销。积极实施青岛地方全民补充医疗保险，通过多元筹资、谈判降价、以量换价等举措，推动一批高价刚需救命药纳入补充医保，支出基金2.4亿元，为4.3万名重大疾病患者提供了保障，有效降低了灾难性医疗支出的风险。提高特殊困难群体的医疗保障水平，将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付和医疗救助范围，把苯丙酮尿酸症参保患者的检查、药品及特殊食品费用纳入门诊大病、特药和医疗救助范围，提高了精神类疾病患者住院结算定额标准，共惠及特殊困难群体患者8600多人次，医保支付费用1.6亿元。

当好人民“服务员”，努力让市民少跑腿少烦心

坚持用平台思维做乘法，以高标准建设信息平台为引领，着力打造“阳光医保”服务模式。服务模式从“见面办”向“网上办”升级，启用局政务网站和微信公众号，服务事项96%实现全程网办，100%实现“一次办好”，门诊大病资格确认等20项服务实现“全市通办”。服务效能从“限时办”向“秒办”提速，压缩服务时限，优化服务流程，公布服务清单，推出护理和康复人员信息登记与维护、门诊统筹签约两项“秒办”服务，提高医保服务效能。服务平台从“多点办”向“家门口”下沉，赶超深圳医保服务到街道的做法，创建社区医保工作站，服务平台从全市12个医保服务大厅延伸至68家基层社区医保工作站，参保人在社区就医之后可直接“零距离”“一站式”办理医保相关业务。医保工作站共受理医保业务4300笔，为广大参保人特别是疾病高发的老年参保群体提供了便捷渠道，打通了服务群众“最后一公里”。异地就医从“无障碍”向 “一卡通”拓展，313家定点医院实现跨省异地就医直接联网结算，医保个人账户省内异地刷社保卡结算取得突破，515家医药机构实现医保个人账户省内异地刷卡“一卡通行”，异地就医服务走在全国前列，成为全国首个异地就医无障碍备案城市。截止10月底，全市异地备案登记1.2万多人；我市参保人在异地就医联网结算2.1万人次，报销医疗费3.1亿元。

打好监管“组合拳”，确保医保基金安全完整

积极争取成为医保基金监管方式创新国家试点城市，探索引入第三方力量提升监管水平，破解监管力量不足的难题。构建智能监控系统，加强医保基金审核监管，强力开展打击欺诈骗保“专项治理行动”和“风暴行动”，向欺诈骗保行为“亮剑”。全市现场稽查医药机构6300多家，扣拨、追回医保基金合计3901万元，关停医药机构467家，处理违规医保医师225人，分两批曝光11起典型案例，移送公安机关4件，判刑1人，查处力度和打击效果空前，形成了对欺诈骗保行为的有效震慑，百姓的“救命钱”更加安全。

新组建的医保局做了一些工作，取得了一些成效，但我们深知，在医保制度设计的系统性、改革创新的超前性、经办服务的便捷性、医保治理现代化等方面还存在不足，限于目前基金的承受能力，医保待遇离市民的期待还有一定的差距，医保政策和服务的宣传力度还需要加强。

下一步，我们将持续发力，奋勇超越，创新发展青岛特色的多层次全民医保体系，做好长期护理保险制度、DRG付费方式改革、基金监管方式创新三项国家级试点，决战药品耗材价格改革、医保精准扶贫攻坚、支付方式改革三大战役，构建跨区域药械招采联盟、智慧医保信息平台、阳光医保服务平台三个平台，实施流程再造、“三化一型”干部培育、反“围猎”正风肃纪三项工程，办好医保惠民十件实事，大力推动国家区域性医疗中心建设，以医疗保障促进全民小康，持续增进岛城人民健康福祉。